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ENFERMEDAD DE CROHN PERIANAL. Avances en el tratamiento médico y quirúrgico.

Arancha Alvarez
Mónica G. Espiga
Antonio Linares

Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Central de Asturias




Las manifestaciones ano-rectales de la enfermedad de Crohn a menudo son una fuente de preocupación y de dolor en los pacientes y están asociadas a un alto índice de recidiva. Recientes avances en técnicas de imagen, cirugía y nuevos fármacos han conseguido mejorar el tratamiento de esta patología. La combinación de nuevas técnicas quirúrgicas y nuevos tratamientos médicos como el anti-TNF a, pueden en el futuro conseguir una mayor conservación de la integridad del esfínter anal de estos pacientes.

INTRODUCCION.

A diferencia de otras manifestaciones de la enfermedad de Crohn, la afectación ano-rectal tiene un muy elevado índice de recidiva. Cada vez que se produce una recidiva puede contribuir a una mayor destrucción del esfinter anal (lo que finalmente puede producir incontinencia) y a la larga, en algunos casos es necesario extirpar el recto y dejar una colostomía definitiva. De acuerdo con Wolff y col. el riesgo acumulativo de necesitar extirpar el recto en estos pacientes era hace unos años del 8,4% después de 10 años y del 17,5% a los 20 años. Con los nuevos fármacos y las nuevas técnicas quirúrgicas, en la actualidad se están mejorando de forma evidente los resultados.



Las fístulas ano-rectales en la E.C. no siguen las mismas reglas que las fístulas ano-rectales idiopáticas (aquellas que aparecen en pacientes sin enfermedad inflamatoria). Su causa y su tratamiento son completamente diferentes.



Casi el 40% de los pacientes con Enfermedad de Crohn (E.C.) tienen afectación ano-rectal. En un 10-15% de los casos estas manifestaciones son el primer indicio de E.C para el paciente. El 30% de las fístulas curan espontáneamente, al menos por un tiempo. Aparte de esto, la enfermedad perianal no cura mientras haya afectación intestinal simultánea. En un 27% de los pacientes con E.C y manifestaciones ano-rectales se encuentra simultáneamente afectado el intestino delgado, en un 36% el intestino delgado y el intestino grueso y en un 61% el intestino grueso.



DEFINICION DE ENFERMEDAD DE CROHN ANORECTAL.

Consiste en una o más de las siguientes: fístulas perianales, anales o recto-vaginales, fisuras anales o abscesos perianales. En la figura se muestran todas las posibles lesiones que pueden existir.



Los síntomas que presentan los pacientes con enfermedad perianal se muestran en la figura siguiente.



Sobre todo si se trata de un paciente en el que no está confirmado que presente una enfermedad de Crohn, se deben descartar otras causas de fístulas, que se muestran en la figura.



CIRUGIA.

Hace años la intervención quirúrgica de las fístulas anales tenía una mala reputación. Esto era debido principalmente a la agresividad de las técnicas; sin embargo, las nuevas estrategias quirúrgicas, cada vez más conservadoras sobre todo para los esfínteres, y basadas en el conocimiento preoperatorio de los trayectos fistulosos, pueden ayudar a mejorar los resultados terapéticos.



Existen varias clasificaciones clínicas de la E. De Crohn perianal. Por motivos quirúrgicos, la mejor es la clasificación anatómica de Park sobre el curso de la fístula perianal, que proporciona la información más útil cuando se planea una intervención quirúrgica en esta condición.

En la figura se muestra la clasificación de Park de las fístulas.



PROCEDIMIENTOS DIAGNOSTICOS

Los procedimientos diagnósticos standard empleados para la E.C perianal incluyen la ecografía endoanal y la resonancia magnética. Son las pruebas más sensibles.

En la figura se muestra la imagen proporcionada por la ecografía endoanal, que permite precisar en la mayoría de los casos el trayecto fistuloso principal y las ramas laterales así como la relación con los esfínteres.



Por motivos quirúrgicos varias preguntas han de ser contestadas por los procedimientos diagnósticos:

1-El trayecto de las ramas del tracto principal fistuloso han de ser detectados.
2-La relación de la fístula y el esfínter anal debe ser delimitado.
3-En el caso de fístula transesfinteriana submucosa y superficial, el procedimiento diagnóstico debe ser capaz de predecir la eventual pérdida de músculo del esfínter externo.
4-La profundidad de los abscesos perianales y perirectales debe ser detectado.

El valor diagnóstico de los estudios preoperatorios se muestra en la figura.



En una serie de 58 pacientes a los que se les ha realizado ecografía endoanal preoperatoria, en todos excepto uno, los hallazgos intraoperatorios confirmaron los diagnósticos de la ecografia. Esto indica una sensibilidad de 100% y especificidad de 98% del diagnóstico endosonográfico, lo cual es muy alentador.

Similar sensibilidad y especificidad se logra también con la resonancia magnética (RMN). No obstante, a pesar de los excelentes resultados de RMN y ecografía endoanal, el examen bajo anestesia por un cirujano experimentado tiene aún una alta seguridad y un lugar en la práctica clínica. Esto, en contraste con la fistulografía, que apenas tiene valor diagnóstico.

Tanto la ecografía endoanal como la resonancia son técnicas disponibles actualmente en Asturias, y que se irán imponiendo progresivamente, a medida que se adquiera experiencia en su empleo con este objetivo tan específico.

Alternativamente, un drenaje permanente (Seton) puede ser implantado para transformar una fístula complicada en una fístula no complicada. Una ileostomía protectora debe ser añadida en E.C anorectal muy extensa.

La decisión entre estos dos tratamientos debe ser discutido con cada paciente, especialmente mirando la alta frecuencia de recidivas.

No debe realizarse nunca la cirugía sin una correcta evaluación preoperatoria, tal como se muestra en la figura.



FISTULA ANORECTOVAGINAL

El principio para la intervención de la fístula anovaginal, no es la presencia de la fístula, sino la gravedad de los síntomas. La alta frecuencia de recidivas en el cierre de la fístula (30-45%, en alguna serie) indica que la fístula anovaginal debe ser operada solamente si hay síntomas serios tales como infección vaginal recurrente, expulsión de aire y/o heces por vagina. Si la intervención quirúrgica es necesaria, la operación de elección consiste en un colgajo muscular- mucoso transanal bajo ileostomía protectora. Si el colgajo músculo- mucosa es técnicamente imposible, una plastia vaginal bulbocavernosa es una alternativa adecuada.



PROCTECTOMIA

Las indicaciones para realizar una proctectomía en la E.C anorectal son:

1. Severos tractos fistulosos perianales con destrucción del esfínter anal.
2. Laceraciones del esfínter anal debidas a intervenciones fistulosas previas.
3. Fístula asociada con carcinomas.
4. Proctitis intratable.

Cuando la proctectomía tiene que ser realizada, la preservación del suelo pélvico, y tanto como sea posible del esfínter anal, es imperativo.



PERSPECTIVAS FUTURAS.

Los conceptos perfilados aquí demuestran como la cirugía moderna puede preservar la integridad anal. El cirujano no debería suponer por más tiempo el mayor peligro para el esfinter anal. Por el contrario, la cirugía moderna ayuda a frenar adecuadamente la destrucción del ano por la enfermedad subyacente.

Con respecto a los tratamientos médicos recientemente disponibles, especialmente el anti-TNF -a, tendrán que ser elaborados nuevos y complementarios conceptos quirúrgicos.